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ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
     
  Quel est votre poids actuel ?
  Quel est le poids maximum que vous ayez pesé ?
  Quelle est votre taille (hauteur)?
 
  Quelle est la taille de votre soutien gorge ?
(pour intervention sur les seins)
  Quelle est la taille de bonnet que vous souhaitez ?
 
  Consommez-vous ou avez-vous consommé du tabac ? Oui Non
  Si oui, combien de cigarettes par jour ?
  Depuis combien d’années ?
  Avez-vous arrêté de fumer ? Oui Non
  Si oui, depuis combien de temps?
 
  Consommez-vous de l'alcool ? Oui Non
  Si oui, à quelle fréquence ?
 
  Prenez-vous des médicaments ?
Oui Non
  Si oui, lesquels ?
  Etes-vous allergique à un médicament ? Oui Non
  Si oui, lequel ?
  Etes-vous allergique au latex ? Oui Non
  Autres allergies :
 
  Souffrez-vous d'hypertension artérielle ? Oui Non
  Souffrez-vous de diabète ? Oui Non
  Souffrez-vous de cholestérol ?
 Oui Non
  Avez-vous déjà eu une phlébite ? Oui Non
  Avez-vous déjà eu une dépression nerveuse? Oui Non
  Etes-vous atteint d’une maladie virale ou chronique ? Oui Non
  Si oui, laquelle ?
 
  Autres antécédents médicaux :
 
 

utilisez vous un moyen de contraception?
si oui lequel

 
  Avez-vous eu une grossesse dans les six derniers mois : Oui Non
 
ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX
 
  Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?
 Oui Non
  Si oui, lesquelles, et quand ?
  Avez-vous déjà eu recours à la chirurgie esthétique ?
 Oui Non
  Si oui, pourquoi, et quand ?
VOTRE DEMANDE D’INTERVENTION
     
  Premier choix de traitement
  Deuxième choix de traitement:
  Troisième choix de traitement:
  Autre traitement:
  Depuis combien de temps avez-vous décidé de vous faire opérer?
  Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique?
  Si oui qu'a-t-il préconisé?
  Raison de la demande d'interventions:
   
  Aireport de départ
  Période d'intervention désirée (jour/mois/année):
 
Méthode de consultation : sur dossier médical accompagné de photos.
 
Vos photos
 
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