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ANTECEDENTES MÉDICOS
     
  ¿Cuál es su peso actual?
  ¿Cuál es el peso máximo que ha alcanzado?
 

¿Cuál es su talla (altura)?
 
 

¿Cuál es la talla de su cuello? (para las operaciones de senos)
 

¿Qué talla de sujetador desearía tener?
 
  ¿Es Vd. fumador/a, o lo ha sido?      Sí N
 

Si su respuesta es afirmativa, ¿Cuántos cigarros fuma Vd. al día?
 

¿Desde cuándo es Vd. fumador/a?
  ¿Ha dejado Vd. de fumar Sí N
 

Si su respuesta es afirmativa, ¿Cuándo dejó Vd. de fumar?
 
  ¿Consume alcohol?         Sí N
 

Si su respuesta es afirmativa, ¿Con que frecuencia lo hace?         

 
  ¿Toma Vd. actualmente algún tipo de medicamento?
 Sí N
 

Si su respuesta es afirmativa, ¿podría indicarnos qué medicamentos está vd. tomando?
  ¿Es Vd. alérgico a algún medicamento?            Sí N
 

Si su respuesta es afirmativa, indique a cuál.

  ¿Es Vd. alérgico al látex?           Sí N
  Indique otras alergias
 
  ¿Sufre Vd. hipertensión arterial?          Sí N
  ¿Es Vd. diabético/a?            
Sí N
  ¿Tiene Vd. colesterol?          
Sí N
  ¿Ha padecido de flebitis?           Sí N
  ¿Ha padecido Vd. alguna depresión nerviosa?                Sí N
 

¿Ha padecido Vd. alguna enfermedad vírica o crónica?            

 Sí N
  Si su respuesta es afirmativa, indique cual.
 
 

Otros antecedentes médicos:
 
 

¿Está Vd. utilizando actualmente algún método anticonceptivo?
Sí su respuesta es afirmativa, indique cual.
 
  ¿Ha tenido en los últimos seis meses un aumento significativo de su peso?       Sí N
 
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
 
 

¿Ha sufrido Vd. anteriormente algún tipo de intervención quirúrgica?

 Sí N
 

Si su respuesta es afirmativa, indique cuales y cuando se produjeron.
 

¿Ha realizado Vd. anteriormente algún tipo de operación de cirugía estética?

 Sí N
   Si su respuesta es afirmativa, indique cuales y cuando se produjeron.
SU SOLICITUD DE INTERVENCIÓN
     
  Primera elección del tratamiento
  La segunda opción de tratamiento:
  Tercera elección del tratamiento:
 

Otro tipo de tratamiento:
 

¿Cuándo tomo Vd. la decisión de operarse?
 

¿Ha consultado anteriormente a algún cirujano estético?
 

Si su respuesta es afirmativa, ¿Cuál fue su recomendación?
 

Razón de la solicitud de intervención.
   
 

Aeropuerto de salida.
 

Período de intervención deseado (día / mes / año)
 

Método de consulta: sobre dossier médico acompañado de fotos.
Nuestros cirujanos necesitan estudiar sus fotos para emitir un diagnóstico y valorar un presupuesto
 
Sus fotos
 
  Foto 1 :
  Foto 2 :
  Foto 3 :

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